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Formulaire de souscription en ligne

Votre nom
Qualité (obligatoire) : M.Mme
Prénom (obligatoire) :
Votre nom (obligatoire) :

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Vos coordonnées
Votre courriel (obligatoire) :
Votre téléphone (obligatoire) :

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Adresse (obligatoire) :
adresse :
code postal :
ville :
pays :

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Piece d'identité (obligatoire) : Carte identitéPasseportCarte de séjour
Numéro de la pièce d'identité (obligatoire) :

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Je déclare vouloir acquérir des parts "A"
10 parts x 10 € = 100 €
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Uniquement pour les minima sociaux AAH, RSA, ASPA, ASS… sur justicatifs
1 part x 10 € = 10 €

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Type de paiement

(2) Chèque à l'ordre de : Le Panier du 12, à envoyer à « Le Panier du 12 », c/o Robert Chassang, 224 rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris
(3) Virement: Bientôt !!!!
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Je déclare avoir pris connaissance et accepter les statuts du «Panier du 12» ainsi que le manuel des membres (4) du « Panier du 12 ». Je déclare ne violer aucune norme ou réglementation en souscrivant les actions de la coopérative.
J’accepte de recevoir l’infolettre et toute information relative à la coopérative
J'accepte d'être contacté par la coopérative « Le Panier du 12 » pour finaliser mon inscription, qui ne sera définitive qu'après l'encaissement du paiement, la présentation d'une pièce d'identité, et la participation à une réunion d'information ou d'accueil.
(4) le manuel des membres est encore en cours de rédaction


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Pour le paiement par chéque (ou si vous préférez le papier)
Téléchargez le contrat de souscription, imprimez, remplissez et envoyez au « Panier du 12 », c/o Robert Chassang, 224 rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris