Devenir coopérateur

Formulaire de souscription en ligne

Votre nom
Qualité (obligatoire) : M.Mme
Prénom (obligatoire) :
Votre nom (obligatoire) :

-------------------------------
Vos coordonnées
Votre courriel (obligatoire) :
Votre téléphone (obligatoire) :

-------------------------------
Adresse (obligatoire) :
adresse :
code postal :
ville :
pays :

-------------------------------
Piece d'identité (obligatoire) : Carte identitéPasseportCarte de séjour
Numéro de la pièce d'identité (obligatoire) :

-------------------------------
Je déclare vouloir acquérir des parts "A"
10 parts x 10 € = 100 €
-----------------------
Uniquement pour les minima sociaux AAH, RSA, ASPA, ASS… sur justicatifs
1 part x 10 € = 10 €

-------------------------------

Type de paiement

(2) Chèque à l'ordre de : Le Panier du 12, à envoyer à « Le Panier du 12 », 224 rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris

------------------------------

Je déclare avoir pris connaissance et accepter les statuts du «Panier du 12» ainsi que le manuel des membres (4) du « Panier du 12 ». Je déclare ne violer aucune norme ou réglementation en souscrivant les actions de la coopérative.
J’accepte de recevoir l’infolettre et toute information relative à la coopérative
J'accepte d'être contacté par la coopérative « Le Panier du 12 » pour finaliser mon inscription, qui ne sera définitive qu'après l'encaissement du paiement, la présentation d'une pièce d'identité, et la participation à une réunion d'information ou d'accueil.
(4) le manuel des membres est encore en cours de rédaction

Droit à l'image : j'accepte que des photos et vidéos me représentant lors de mes activités au sien du Panier du 12ème ou lorsque je participe aux événements organisés par le Panier du 12ème, soient prises et publiées sur les moyens et supports de communication du Panier du 12ème (mails, site internet, tracts, réseaux sociaux, etc.) ou des publications faisant la promotion du Panier du 12ème (article, vidéos, etc.).

---------Répondre : OUI (en cochant la case) ou NON (en la laissant vide)

Et si vous voulez nous laisser un petit message...


ouinon
------------------------------

Pour le paiement par chéque (ou si vous préférez le papier)
Téléchargez le contrat de souscription, imprimez, remplissez et envoyez au « Panier du 12 », 224 rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris